Lokalna anestezija kod operacija kila

Anestezija (grčki ἀν i αισθησία, „an estos“ – figurativno, bez osećaja) je medicinska metoda koja uz primenu anestetika i drugih lekova u organizmu čoveka dovodi do „isključenja bola“ i „lekovima izazvanog sna“. Anestezija može biti opšta i lokalna. Lokalna anestezija se primenjuje kao površinska, regionalna i infiltrativna.

Preponska (ingvinalna) kila se može operisati primenom opšte, regionalne ili infiltrativne anestezije. Primarne kile trbušnog zida (pupčane, epigastrične, Špigelova) i male incizione kile se takođe mogu operisati u opštoj, regionalnoj ili infiltrativnoj anesteziji. Laparoskopke operacije preponskih kila i kila trbušnog zida se izvode isključivo u opštoj anesteziji.

Evropska hernija asocijacija preporučuje primenu lokalne infiltrativne anestezije kod operacija preponskih kila ako se one rešavaju otvorenom (klasičnom) tehnikom ukoliko primena lokalne infiltrativne anestezije nije kontraindikovana. Operacije kila u lokalnoj anesteziji najčešće podrazumevaju ambulantni/jednodnevni način lečenja pri čemu bolesnik napušta bolnicu na dan prijema, nekoliko sati nakon operacije, bez provedene noći u bolničkoj postelji. Bolesnik se može otpustiti na kućno lečenje nekoliko sati od operacije ukoliko su zadovoljeni sledeći uslovi:

• postoperativni bol je dobro kontrolisan oralnim analgeticima
• odsustvo postoperativne mučnine i povraćanja
• bolesnik može da se samostalno kreće
• bolesnik može da uzima tečnu hranu
• obezbeđen je transport od strane drugog lica do kuće
• mesto stanovanja je do 30 minuta od urgentne medicinske službe
• obezbeđen je nadzor i pomoć drugog lica naredna 24 sata
• planiran je telefonski kontakt u večernjim satima sa bolesnikom

Lokalna infiltrativna anestezija podrazumeva primenu rastvora anestetika u tkivo, odnosno operativno polje. Primenjuje se kombinacija brzodelujućeg i sporodelujućeg anestetika kako bi se obezbedio analgetski efekat u toku operacije ali i nekoliko sati nakon operacije. Najčešće primenjivani anestetici u kliničkoj praksi su estarski anestetik prokain i amidni anestetik bupivakain. Pre aplikacije leka a nakon uboda iglom potrebno je aspirirati sadržaj kako bi se potvrdila pozicija igle izvan krvnog suda. Time se izbegava ubrizgavanje anestetika direktno u cirkulaciju a samim tim i direktan efekat na kardiovaskularni sistem. Svakako se resoprcija manjih količina anesteika u cirkulaciju i njihov sistemski efekat ne mogu apsolutno izbeđi. Glavni neželjeni efekat bupivakaina je iritacija centralnog nervnog sistema i kardiovaskularni efekat u vidu hipotenzije, aritmije, bradikardije pa i srčanog zastoja. Zbog toga se sve više primenjuje levobupivakain čiji je efekat na srce i krvne sudove značajno redukovan. Kod određenih bolesnika poželjno je primeniti midazolam kao sistemski sedativ u sklopu neposredne preoperativne pripreme i premedikacije.

Lokalna infiltrativna anestezija se primenjuje po principu “korak po korak”. Inicijalno se infiltriše koža i potkoža u regiji planiranog reza na kožu. Koža je izrazito osetljiva na bolne draži dok je potkoža značajno manje osetljiva. Nakon reza rastvor lokalnog anestetika se ubrizgava ispod aponeuroze spoljašnjeg kosog mišića a po otvaranju iste dodatno se anesteziraju sva tri živca preponskog kanala: hipogastrični, ilioingvinalni i genitalna grana genitofemoralnog nerva. U daljem toku operacije, lokalni anestetik se ubrizgava u pubični tuberkulum, Kuperov ligament i kilnu kesu (peritoneum). Nakon pozicioniranja mrežice minimalna količina anestetika se aplikuje neposredno oko pojedinačnih šavova kojima je fiksirana mrežica.

Lokalna infiltrativna anestezija je apsolutno kontraindikovana kod uklještenih kila koje se ne mogu reponirati i kod poznate preosetljivosti na neki od anestetika. Lokalna anestezija je nepogodna za operaciju osoba koje su preosetljive na bol, kod mladih ili uplašenih osoba, kod gojaznih i kod operacija većih kila.

Prednosti lokalne anestezije su neprocenjive. Primenom lokalne infiltrativne anestezije izbegavaju se sve potencijalne komplikacije opšte endotrahealne anestezije. Nakon lokalne anestezije a bez primene sedacije, bolesnik je u stanju da sam ustane sa operativnog stola i odšeta u pratnji medicinskog osoblja do odeljenja i postelje. Rana mobilizacija značajno smanjuje učestalost plućnih i tromboembolijskih komplikacija. Ovaj podatak je od neprocenjive vrednosti kod onih bolesnika koji su opterećeni drugim komorbiditetima a posebno srčani bolesnici. Kod malog broja starih bolesnika opšta anestezija može biti kontraindikovana pa je kod njih jedina moguća operacija kile u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji. Nakon lokalne anestezije moguć je unos tečnosti i hrane pola sata nakon operacije što svakako umanjuje nivo hirurškog stresa koji nosi hirurški zahvat. Najzad, dugogodišnje iskustvo je pokazalo zadovoljstvo bolesnika pri prvoj kontroli nakon mesec dana od operacije. Ogromna većina njih bi opet izabrala lokalnu infiltrativnu anesteziju.

Dr sci med Aleksandar Bogdanović

Spec. abdominalne hirurgije